Clinica -Diagnosi e Terapia

Covid 19, non è lui il killer: la diagnosi sbagliata che ha messo in ginocchio il mondo - 

A sostenerlo il professor Sandro Giannini del Rizzoli di Bologna
 

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 COVID-19: INDICAZIONI PRATICHE PER LA TERAPIA
DOMICILIARE E ASPETTI FARMACOLOGICI – in progress

Premessa

Il presente documento vuole essere un ulteriore supporto scientifico e pratico, complementare e non sostitutivo, alle indicazioni Ministeriali, Regionali, ASL a cui si invita ad attenersi. Il documento è nato dall’esigenza di avere una sintesi aggiornata e leggibile delle evidenze disponibili, al fine di dare risposte concrete ed immediate basate anche sulle esperienze raccontate da molti colleghi che condividono le loro esperienze e competenze sul gruppo “Coronavirus, Sars-Cov-2 e COVID-19 gruppo per soli medici –

 5.549 membri, oltre che sulla bibliografia consultabile on line delle maggiori riviste scientifiche, oggi rese accessibili gratuitamente.

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Il documento è una bozza come dicono gli autori quindi consultatelo esclusivamente per informazione. non sono protocolli validati.

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L'Agenzia Italiana del Farmaco fa una sintesi 

Eparine a basso peso molecolare nei pazienti adulti con COVID-19 

In considerazione dell’assenza di terapie di provata efficacia per COVID-19, si ritiene indispensabile fornire ai clinici elementi utili ad orientare la prescrizione e a definire, per ciascun farmaco utilizzato, un rapporto fra i benefici e i rischi sul singolo paziente.

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da un cardiologo (pediatra) dal Papa Giovanni XXIII - Bergamo

Raccogliendo alcune idee vorrei provare a sintetizzare in questo modo:

Il virus entra nel nostro corpo con una certa affinità per il tessuto alveolare ma anche per quello endoteliale vascolare, ampiamente rappresentato anch'esso a livello polmonare ma, ovviamente può (e lo sappiamo per certo) attecchire in ogni organo e tessuto. La fase viremica iniziale puo' decorrere in forma varia dalla totale asintomaticità alla pauci- o media sintomaticità e aver una durata variabile: in genere febbre non elevatissima (<38,5°C), cefalea, dolori diffusi, rinite, congiuntivite, poca tosse, poca diarrea o vomito, anosmia.... A questo punto sopravviene la risposta infiammatoria; se i NK e la prima risposta non è sufficiente a risolvere l' infezione puo' ripresentarsi una sorta di seconda ondata di sintomi ben più aggressiva dei precedenti o, chiaramente, accavallarsi alla precedente: febbre alta, poco responsiva al paracetamolo, tosse insistente, (eventuali sintomi gastroenterici importanti....). Questa fase è una c.d. "iper-infiammazione" caratterizzata da importante elevazione degli indici di flogosi con imponente liberazione di citochine, elevati tassi di D-Dimero, ecc.... Potremmo collocare a questo livello l' invasione e l' attivazione macrofagica che genera, da un lato, la distruzione di tessuto funzionale polmonare, dall' altro processi estremamente attivi di "riparazione"-proliferazione che sono fibrosi progressiva e da un altro versante, quello endoteliale(-vascolare), la progressione di micro-angiopatia obliterante verso una forma di tromboangioite proliferativa con promozione di trombosi deille arteriole e poi dei gradi vasi stessi. Il fenomeno è, a questo punto, (e può anche esserlo sin dall' inizio ma più raramente) sistemico sì che possono manifestarsi fenomeni trombotici estesi venosi e arteriosi, concomitantemente a modificazioni anche nel profilo coagulativo e piastrinico spontanei, se non ostacolati in qualche modo da azione diretta di farmaci o provvedimenti.

In definitiva quello che spesso radiologicamente (TC) indichiamo come polmonite interstiziale diffusa è gia ampiamente tessuto rimodellato, funzionalmente inerte, spesso non vascolarizzato per presenza di multipli fenomeni tromboembolici pregressi, quindi esito....

Dicevo una sintesi quindi, su questa falsariga, procederei ora a provare a sintetizzare una proposta terapeutica relativamente semplice su questa descrizione patogenetica.

Nella prima fase, se riconosciuta, antivirali, forse quasi esclusivamente Idrossiclorochina, facilmente reperibile e con pochi/nulla effetti collaterali, ma soprattutto idratazione, vitamina C, (riposo, alimentazione,...); gli altri proposti sono farmaci più complessi, molti effetti collaterali, forse unpò dludenti nei risultati....

Sul viraggio, chiamiamolo iper-infiammatorio, caratterizzato facilmente da sintomi importanti tra cui quasi inevitabilmente febbre alta e tosse, inizio doppio antibiotico (beta-lattamico e azitromicina), protezione gastrica massimale, steroide (es. prednisone 0,5-1,5mg/kg per pochi giorni e poi valutazione risposta clinico-strumentale ed eventuale down-grading), se possibile preceduti da es.ematici (emocromo con formula, funzione renale epatica glicemia PCR D-Dimero, coagulazione completa, elettroliti, eventuali PCT e proteine) ed Rx torace (spesso negativa nei casi all' inizio ma se positiva comunque importante); sulla base anche del rischio generale dei singoli pazienti stabilire una terapia con Eparine LMW profilattica (50 UI/kg x2) o scoagulante (100 UI/kg x2), che hanno poprietà anti-infiammatorie (le usiamo nella protein-loosing enteropathy di ignota causa, ad es......)

Abbiamo osservato, come Hub delle urgenze cardiovascolari lombarde (STEMI- non STEMI), numerose trombosi coronariche in assenza di aterosclerosi significativa, più dell' atteso, come anche numerose associate trombosi arteriose periferiche, oltre che TVP e TEP ma, se pure in misura minore, eventi emorragici solo, forse, apparentemente slegati dalla malattia... In realtà l' emorragia è facilmente manifestazione dell' attività talora macrofagica diretta delle mucose dopo il danno endoteliale, in una fase relativamente precoce (e si è vista morte improvvisa subito dopo ricovero per febbre prolungata di una giovane donna di 43 aa. per sanguinamento gastro-duodenale) oppure può essere manifestazione tardiva da processo vascolare trombo-emorragico più complesso, come abbiamo visto in un caso di aneurisma sanguinante di a.pancreatico-duodenale collaterale di stenosi da legamento arcuato del tripode celiaco, alla fine di una lunga polmonite da COVID decorsa prevalentemente a casa (risoltasi fortunatamente con successo mediante embolizzazione in urgenza perchè il paziente, un carissimo e bravissimo Collega Anestesista-Rianimatore uno dei migliori del nostro Ospedale, era tornato in Ospedale per un dolore addomnale intrattabile).

Una sola ultima considerazione, ma per una questione che sento personalmente estremamente importante: penso che molto di quanto esposto sia potenzialmente fruibile nel paziente domiciliare, con pochi strumenti e soprattutto con l'affinamento dell' interrogazione clinica; questo potrebbe consentire di ridurre drasticamente l' arrivo di pazienti in Ospedale e soprattutto l' arrivo alla fine di una malattia decorsa sostanzialmente a domicilio e ormai spesso priva di chance reali di guarigione.

Sulla guarigione, purtroppo, temo che, per adesso, assisteremo a diversi "esiti"; la speranza è che un' aggressione precoce possa attutire e in alcuni casi, magari, garantire una vera "restitutio ad integrum".

Direi del tutto ospedalieri l' uso di sterodi ad alte dosi, anticorpi monoclonali (a BG IL-6 e Complemento) come anche eventuale occasionale aggiunta di IgG che, però, non trovano uno spazio di prima linea in quanto per lo più agenti su una linea umorale (pur non esclusiva) e quindi, magari, spesso successiva a quella della "innate immunity" di cui sopra e che la fa decisamente da padrona.